儿科血常规检查的临床意义论文
RBC计数和HB量在儿科中主要用于确定是否存在贫血。贫血所导致的一系列临床表现，取决于HB的下降程度，故临床常以HB下降作为诊断贫血的主要依据。由于儿童处于生长发育阶段，各系统组织与功能正常范围均存在明显的年龄差异，故HB的正常范围也随年(月)龄变化而异。判定不同年龄段儿童贫血的具体HB标准，见表1。MCV、MCH和MCHC测定结果，可反映RBC体积大小和细胞内所含有的HB量，有助于初步分析贫血症的可能类型与病因。在表2的贫血分类中，正细胞、小细胞和大细胞，分别表示贫血症患儿的RBC的大小；正色素和低色素，则分别表示RBC内的HB浓度。如正细胞正色素性贫血者，虽然RBC和HB均降低，但RBC体积和细胞内HB浓度尚无变化，故MCV、MCH和MCHC均仍在正常范围。如小细胞低色素性贫血者，因RBC体积和细胞内所含HB浓度均减低，故MCV、MCH和MCHC均降低。而大细胞正色素性贫血，因RBC体积增大，但细胞内的HB浓度未出现变化，因此MCV增大，MCHC处于正常范围；但由于MCV增大，在细胞内HB浓度虽未改变的情况下，每一个RBC内所含HB相应增多，故MCH也相应增高。各种常见营养性贫血，多导致RBC体积变化。如缺铁性贫血(IDA)，因体内铁的缺乏，导致HB合成减少，致使RBC内HB含量与浓度均降低，RBC体积相应变小，但RBC增生尚未受影响，故出现典型的小细胞低色素性贫血，MCV、MCH和MCHC均降低。地中海贫血存在明显的铁利用障碍，故也表现为小细胞低色素性贫血。如体内维生素B12或叶酸缺乏可导致细胞核酸代谢延迟，RBC难以成熟而体积较大，但HB合成并未受到影响。因此，RBC体积较大，细胞内所含HB量较多，故出现如前所述的大细胞正色素性贫血之MCV、MCH和MCHC相应变化。骨髓增生异常综合征(MDS)，因可发生造血细胞巨幼样变，故也可出现大细胞性贫血[2]。各种可导致骨髓红系造血细胞功能抑制的疾病，如再生障碍性贫血(再障)、恶性肿瘤骨髓浸润(白血病、晚期肿瘤)、急性感染等；或因溶血性贫血(地中海贫血除外)而促发骨髓红系增生时，均无明显RBC体积和细胞内HB合成变化，故多为正细胞正色素性贫血，MCV、MCH和MCH处于正常范围。
儿童的WBC计数高于成人水平。如新生儿初期可高达(15～20)×109/L，生后1周约为12×109/L，6个月至2周岁时约为(10～12)×109/L，此后逐渐下降至成人水平(4.0～10)×109/L。对各类WBC进行百分率分类，主要为淋巴细胞(lymphocyte，LY)、单核细胞(monocyte，MONO)以及各类粒细胞，如嗜中性粒细胞，常简称为中性粒细胞(neutrophils，NE)、嗜酸性粒细胞(eosinophils，EO)、嗜碱性粒细胞(basophils，BA)等，均以该细胞所占WBC计数的百分率(%)显示。此外，目前某些仪器可显示“中间细胞(MO)”，是由于该仪器在某些情况下无法区分NE和LY以外的白细胞，例如EO、BA、MONO等，故将上述细胞归在一起以MO表示。如MO明显增高或临床需求，可由人工方法予以明确分类。为WBC计数与各分类WBC所占百分率之乘积(WBC总数×各类WBC百分率)。因绝对计数可更为客观地反映该类细胞的实际数量，故较百分率(%)更具有参考价值。各类WBC百分率分类法仅仅是显示各系细胞的相对比例。如在某一系细胞数量明显增多时，其在WBC总数中所占百分率将会相应提升。届时，其他几系的细胞数量即使没有发生明显变化，也会因在WBC总数中所占比例下降而百分率下降。因此，在分析WBC分类结果时，更需要认真参考各类WBC的绝对计数变化。NE绝对计数(actualneutrophilscount，ANC)的正常值范围约为(2.0～5.0)×109/L，部分健康人也可在(1.5～2.0)×109/L。由于婴幼儿处于淋巴系统发育旺盛阶段，LY绝对计数可明显增多，即使ANC无明显变化，LY也会占有较高百分率。所以，儿童期存在如表3所见大致变化规律。
在感染中毒、急性失血或溶血等，可出现WBC计数增高；多数病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病时，可导致WBC计数降低；但上述现象，多数是由于NE变化所致。白血病和儿童恶性实体肿瘤，多可导致WBC计数增高，外周血中可出现白血病细胞。在儿科临床解读血常规报告中的WBC及其分类时，可注意下列几个方面：①在参考各类WBC变化时，当以细胞绝对计数为主，百分率为辅，尤其是ANC。②熟悉上述儿童期各年龄段，NE和LY百分率变化规律，不能参照化验报告单上的成人标准值范围。③以呼吸道和消化道感染为主的急性感染性疾病，占一般儿科门急诊病例90%左右。化脓性细菌感染多导ANC增高，病毒感染常导致ANC降低。但是，在急性病毒感染初期，处于高热等机体应激状态时，也常可伴有ANC暂时性增高，需要借助临床表现与其他辅助检查(如C反应蛋白等)予以鉴别。此外，某些革兰阴性杆菌感染(如伤寒等)、严重感染脓毒症时，也可出现ANC降低。④病毒感染之后，可有相当一段时间ANC处于较低水平，此时诊断各类粒细胞减少症需相当慎重。可耐心定期随访，如有可能见到以往ANC处于基本正常水平的化验结果报告单，则基本上能够除外家族性和遗传性粒细胞减少症。
Plt计数的参考值范围为(100～300)×109/L。目前多数检测仪器常可同时显示与Plt体积大小相关的多项指标，如Plt体积分布宽度、平均Plt体积(MPV)、大Plt百分率等。然而只有在罹患某些Plt相关疾病时，Plt体积变化方具有较大的诊断与鉴别诊断价值。如Plt减少伴有MPV和大Plt比例增高，多提示为Plt破坏过多，多见于免疫性血小板减少性紫癜(或称特发性血小板减少性紫癜，ITP)。如Plt减少伴有MPV降低，多提示造血功能不全或衰竭，如再障和湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS)等。因此，上述有关Plt体积参数，在一般儿科非血液疾病的诊治中，参考意义比较有限。Plt明显下降，常提示导致血小板减少的血液系统疾病，如ITP、再障和白血病等。但在ITP时，多仅以血小板一系下降较为明显。除非伴有严重出血或同时有营养性贫血，一般并无RBC和HB下降，急性ITP还可出现ANC增高。但再障患儿多存在ANC、RBC和HB降低。而急性白血病患儿，可出现贫血、WBC增高，以及原始或幼稚细胞等。某些病毒感染，也可导致Plt暂时性下降，但通常Plt下降程度和持续时间有限。如Plt持续低于正常值范围，需要警惕血液病的可能，并进行必要的检查，以明确是否存在ITP、再障和白血病等疾病。根据上述疾病的诊断标准，均需要进行骨髓检查[3,4]。
特殊化验指标及临床意义
1网织红细胞(Ret)。Ret是从骨髓中释放到血循环中的比较新鲜的红细胞，其数量和在RBC中所占百分率，可以间接反映骨髓中红系造血程度和能力，对于各类贫血症的初步病因诊断，具有较高的参考价值。凡存在导致骨髓造血功能降低的疾病，如再生障碍性贫血(再障)、肾性贫血或严重营养性贫血，可出现Ret降低。而导致红细胞破坏过多的各类溶血性贫血或在严重出血之后，诱发骨髓中红系代偿增生，或在营养性贫血给予相关营养制剂补充治疗之后(如缺铁性贫血给予有效铁剂治疗)，可见Ret明显增高。正常情况下，Ret百分率占RBC的0.5%～1.5%；Ret绝对计数(ARC)为(20～60)×109/L。ARC较Ret百分率(%)更具有参考价值，但常需要医师根据RBC计数×Ret百分率获得检测结果。Ret并非血常规检查中的常规项目，如有临床需求，可在化验血常规之前提出检测要求，一并采集血标本进行检测。
2有核红细胞。有核红细胞为Ret更为早期的细胞，多数是在红系造血功能极度旺盛阶段，即将成熟的幼稚红细胞尚未消除细胞核，即被释放到外周血中，多见于急性溶血性贫血。
3异形淋巴细胞。异形淋巴细胞(异淋)在某些特殊情况下，使正常成熟淋巴细胞发生原始或幼稚细胞化，并出现相应的形态学改变。镜下可见细胞和细胞核体积增大，细胞浆颜色加深，出现空泡等。异淋多见于病毒感染或药物影响，尤其是EB病毒感染所致的传染性单核细胞增多症的主要诊断依据之一。异淋与白血病时外周血出现原始或幼稚细胞的性质完全不同，前者是在特殊情况下的淋巴细胞“返祖现象”，而后者是由于淋巴细胞恶性变，细胞成熟障碍，始终处于原始或幼稚阶段，并极度增殖，凋亡滞缓。两者在形态学上也有明显差异可资鉴别，故一般化验报告中会有明确区分。
4幼稚或原始细胞。白血病患儿因骨髓中恶性血细胞极度增殖，并逐渐释放到外周血中，故外周血原始细胞增多，是白血病的重要诊断依据。但由于受到外周血检测的技术条件限制，经常难以区分原始细胞的性质，无法判定究竟来源于淋巴系统或髓系系统(粒细胞、单核细胞等)。但粒系各阶段幼稚细胞在形态学上具有比较明显的特征，如果检测结果能够比较明确的显示为中幼粒细胞、晚幼粒细胞或秆状核细胞，且较成熟的细胞百分率逐级高于前期细胞(无成熟障碍)，则常可见于感染等导致粒细胞系统明显增殖时，而不一定提示为白血病。
血常规解读常见问题与对策
1信息量大易致疏漏。血常规报告单上的项目和数据较多，在各种疾病诊断过程中，观察化验结果的重点各异，容易导致某些重要数据的遗漏。如在重点关注某一系血细胞时，忽略其他二系的情况，尤其是在患儿感染发热期间，常易在关注WBC及其分类时，遗漏可能同时存在的红细胞系和血小板系的异常变化，而导致误诊或漏诊。
2仪器正常值范围预设缺陷。各类常用仪器测定后所打印的血常规化验报告单上，各项指标所显示的正常值范围，均为成人标准。儿童处于生长发育期，血细胞各项数据的正常范围将随年龄增长而改变。如果检测数据处于该患儿年龄段的正常水平，但已超过仪器预设正常值范围，报告单上仍会出现“显示异常”的符号，易致临床误导。
3仪器型号与结果差异。不同型号的检测仪器间的正常值范围可存在一定差异。因此，在对比两种不同型号仪器的检测结果时，需要在同时参考该两种仪器的正常值范围的基础上，进行客观分析判断，而不是将两者的数据直接进行对比。
4血细胞计数生理波动易被忽视。正常人的血细胞计数存在昼夜生理变化现象，尤其是ANC容易受到躯体活动、精神紧张或应急状态等因素影响，而出现短期内明显上升。因此，在发现ANC增高而诊断感染时，需要除外可能导致ANC增高的其他因素。红细胞计数和血红蛋白值，也会受到饮水、进食和排尿等可导致体液量、血液浓缩或稀释等变化的因素影响，而产生检测结果的变化。
5检测误差难以避免。检测仪器工作状态和质量控制管理是否正常，以及采血方法与过程是否规范和顺利，均可能明显影响化验结果的准确性。因此，临床常会发生患儿当天在不同医院检测的同项目指标结果存在不同程度的差异，增加临床分析难度。
综上所述，儿科医师在解读血常规报告时应注意以下几点：①不能仅以化验报告单上的成人参考值为依据。因儿童期的WBC和ANC正常范围与成人标准可存在较大差异，对于婴儿期的ANC判断尤需谨慎。②各种白细胞分类解读，应重点关注绝对计数，而不能仅以百分率高低作为依据。③小年龄儿童的贫血诊断标准与大儿童和成人不同，尤其是小婴儿可能存在生理性贫血。④需要综合判断各项数据，准确解读和分析其临床意义，应避免误导临床诊治或对患儿家长作不恰当的解释，导致误诊和(或)误解。（本文作者：谢晓恬 单位：同济大学附属同济医院儿科）
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