医学论文：论冻融胚胎移植异位妊娠低发生率的原因分析
最近一项研究指出，体外受精一胚胎移植(IVF—ET)中异位妊娠(EP)的发生率为2．1%～8．6%，约为自然妊娠的两倍，目前国内外对辅助生殖技术中发生EP的影响因素研究较为广泛，但对新鲜胚胎移植周期和冻融胚胎移植周期EP发生率的比较及其原因分析还鲜有报道，本研究主要通过对比新鲜或解冻胚胎移植(冻融卵裂期胚胎移植和冻融囊胚移植)妇女EP发生情况，及冻融胚胎移植周期中不同内膜准备方案的EP发生率，进一步分析移植后高雌激素水平对EP发生可能产生的影响。
资料与方法
一、一般资料
选择2006年1月至2013年5月于本生殖中心行体外受精／胞浆内单精子注射(IVF／ICSI)治疗的患者，包括3，073个新鲜移植周期(A组)；2090个解冻移植周期(B组)，B组中卵裂期胚胎移植1，997个周期(B1组)，囊胚移植93个周期(B2组)。患者平均年龄(32．30±5．51)岁，不孕年限(4．01±2．20)年；不孕原因包括输卵管因素、子宫内膜异位症、男方因素、不明原因性不孕等。比较A组与B1组、A组与B2组EP发生率；比较自然周期法，激素替代周期法和促排卵周期法三种内膜准备方案EP发生率。
二、方法
1．采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)长方案、短方案及拮抗剂方案促排卵，当≥2个主导卵泡直径达18mm 或≥ 4个主导卵泡直径达16mm，且雌二醇(E )达到要求时，停用GnRHa和促性腺激素(Gn)，于当晚注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)4000～10000 U，注射后32～36 h取卵。
采用常规IVF或ICSI受精，72 h后行胚胎移植术，移植后给予黄体酮60 mg，1次／d，肌注14d。
2．冻融胚胎移植内膜准备方案：自然监测有优势卵泡排出及月经规律者采用自然周期法(自然周期组)，排卵日为第1天，第4天为移植日；无排卵或既往自然周期子宫内膜薄的患者，采用激素替代周期(激素替代周期组)；对外源性激素反应不佳或不能耐受者，应用促排卵周期(促排卵周期组)，适时检测卵泡及内膜情况，确定移植时间。
3．妊娠的诊断：胚胎移植后14d测血HCG，妊娠7周时行B超明确妊娠位置和数目，B超观察到妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。移植后35 d至50 dE现宫外孕囊声像或手术发现EP病灶经病理检查后确认为EP。
三、统计学方法
采用SPSS 17．0统计软件对数据进行分析，计量资料用(i-t-s)表示，组间比较采用方差分析；计数资料比较采用 检验或Fisher精确概率检验；影响因素分析采用多元logistic回归分析。
结 果
一、新鲜周期组与冻融周期组EP率的比较3，073个新鲜移植周期(A 组)中，临床妊娠1，226个周期，EP有45个周期，EP发生率为3．67%，其中31例为经超声检查发现宫外妊娠囊并结合血清HcG诊断，1例为宫内外同时妊娠，13例经腹腔镜手术及术后病理确诊；2090个解冻周期(B组)中，临床妊娠893周期(B1组卵裂期胚胎移植855周期，B2组囊胚移植组38周期)。
11例EP(B1组10周期，B2组1周期)中8例为超声结合血HCG诊断，1例为宫颈妊娠，2例经开腹手术或腹腔镜手术结合病理检查诊断。B1组EP发生率1．17%，B2组EP发生率2．63%，B1、B2组EP率均低于新鲜周期组，具有显著性差异(P<0．05)。
二、三种不同内膜准备方案EP发生率比较2，090个解冻周期中，自然周期组731个周期，其中临床妊娠314个周期，有2个EP周期，EP率为0．64%；激素替代周期组820个周期，其中临床妊娠369个周期，7个EP周期，EP率为1．90%；促排卵周期组539个周期，其中临床妊娠210个周期，2个EP周期，EP率为0．95%，三组EP率以自然周期组最低，其中激素替代周期组EP率与自然周期组相比，差异具有显著性(P<O．05)。
三、新鲜周期组及非自然周期方案内膜准备组发生EP的原因分析
1．将新鲜周期组、激素替代周期组和促排周期组归为激素干预组(共4，103个周期)，自然周期组为对照组(731个周期)，不孕因素包括输卵管病变、EP手术史、盆腔炎性疾病史、卵巢病变、子宫内膜异位症、吸烟、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之间有交叉，即同一患者可能有两个以上不孕因素。
两组输卵管病变比例具有显著性差异(P<0．05)，ep手术史、盆腔炎性疾病、卵巢病变、子宫肌腺症、吸烟比例等均无统计学差异(p>0．05)。
2．两组问一般临床特征比较：两组间患者体重指数(BMI)、不孕时间、移植胚胎数目、好胚数目、移植日内膜厚度等均无统计学差异(P>0．05)；激素干预组年龄低于自然周期组(P<0．05)，移植当日雌二醇水平高于自然周期组(P< 0．05)。
3．激素干预组EP影响因素分析对t检验、 检验差异具有统计学意义的因素进一步用多元logistic回归分析，即将输卵管病变、年龄、移植当日激素水平进一步分析。结果表明：输卵管病变、移植当日激素水平是移植后EP发生的危险因素(表5)。讨论胚胎移植时，输卵管病变、移植时注射的压力、胚胎着床的游走过程都可能使胚胎移行至宫外，但，国外学者对此观点不一。部分研究者认为新鲜囊胚移植发生EP的危险性小于解冻胚胎移植，而2009年的一项Meta分析认为冻融胚胎移植并不增加EP发生的风险。本研究发现卵裂期和囊胚期的冷冻胚胎移植EP率均低于新鲜胚胎移植。Shapiro等的研究结果也发现冷冻胚胎移植周期EP发生率低于新鲜周期(0 VS．1．5)，该学者认为新鲜胚胎移植周期EP率高的原因在于卵巢刺激对子宫内膜的负面影响，因此即使是形态好的胚胎也会影响其种植潜能。此外，Clayton等 的研究认为胚胎高种植潜能能够预防EP的发生。
2013年一项最新报道指出，冻融胚胎移植中的激素替代周期或促排卵周期EP发生率都高于自然周期组。本研究发现自然周期法准备内膜的冻胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能导致输卵管功能异常，如管腔增粗、纤毛脱落、管腔变硬和蠕动受限，胚胎一旦进入输卵管，就很难自动移回官腔，从而导致EP的发生。
美国一项多中心大样本的数据研究发现赠卵新鲜周期移植EP发生率低于自体胚胎移植，前者移植时激素接近体内自然水平，同时发现促排或激素替代周期导致的体内高雌激素状态可能影响胚胎的种植潜能，影响输卵管的蠕动，从而不可避免地发生EP。本研究中的冷冻周期移植组，特别是其中的自然周期组能够达到和新鲜赠卵周期同样的体内激素水平，所以两种方法EP率都很低，此结论还与Ishihara等的研究结果一致，他们认为卵巢刺激对子宫内膜容受性的影响将增加EP发生率。
冻融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等认为这一现象的另一个机制是卵巢刺激后引起子宫的收缩性增强。在超促排过程中，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)后子宫出现较明显的收缩，可达到4d，即使减少HCG 的用量，这种收缩也会持续约7d(每分钟1．5次)，而在非刺激周期里，并没观察到类似子宫收缩波。
此外，本研究还发现，激素干预组与自然周期组移植。水平有显著性差异，但在新鲜周期组内，EP和宫内妊娠的雌激素水平却无统计学差异(P>0．05)。尽管新鲜移植有一些更利于提高胚胎种植率的因素，如平均年龄更小、D5和D6胚胎形态更好、卵巢储备功能优于冷冻周期组(这可能与冷冻周期组患者第一次新鲜周期移植后未妊娠的比例较高有关)，但EP率却高于解融周期组，而总体临床妊娠率、种植率、和继续妊娠率略低于冷冻周期组，这可能和冷冻周期内膜容受性更好、没有卵巢刺激有关近年来，冻融胚胎移植技术(FET)作为新鲜IVF_ET失败的有效补充手段日益发展成熟，FET可以提高一个取卵周期的累积成功率，降低体外受精周期多胎妊娠风险，减少卵巢过度刺激综合征的发生，比重复再次取卵周期耗时短，具有诸多优点。除此之外，冻融胚胎移植技术还可能会降低EP率和增加活产率。EP的发生可能与胚胎移植后妇女激素水平有关，但具体的相关机制还需进一步的研究证实。
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