上消化道真菌21例的病例对照研究论文
摘 要：目的：了解消化道各部分真菌的分布情况并比较现有检查方法的诊断价值。方法：随机抽取行胃镜检查的患者，取其咽部、食管、胃液、胃窦的标本行真菌涂片和培养，并用科马嘉显色法鉴定菌种。结果：共检测66例患者，21例发现真菌，其中白色念珠菌19例，光滑念珠菌2例。结论：消化道真菌主要是白色念珠菌，真菌种类和咽拭子一致。真菌培养的诊断价值高于真菌涂片，但是不能取代后者。
关键词：消化道；真菌；诊断
消化道真菌感染近年来有增加的趋势，真菌性食道炎的检出率由2000年的0.3%上升至2009年的2.5%[1-2]，消化内镜的广泛使用解决了消化道内标本难以取得的问题。文章通过随机抽样的方法了解消化道各部分真菌分布的情况及现有检查方法的诊断价值，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：用随机数表挑选患者检查号的的尾数，2010年1月～3月共获得样本66例。记录的临床资料包括性别、年龄、职业、收入、症状、既往疾病史和用药史等。
1.2 方法：66例患者均进行常规咽拭子培养。消化道标本用细胞刷经内镜活检孔刷取食道黏膜，用并用无菌软管吸取黏液湖黏液1 ml，活检钳钳取胃窦黏膜，以上标本均放至液态沙保弱培养瓶内保存，并于3 h内接种到斜面沙保弱琼脂培养管内，38℃温箱孵育48 h后观察，阳性标本转接至科玛嘉显色培养基鉴定菌种。食道刷检的标本也涂于无菌玻片上，用10%KOH溶液镜检，找到菌丝、孢子为阳性。
1.3 统计学处理：计数资料检验用x2检验，年龄、体重指数（BMI）两项符合正态分布的计量资料用t检验，收入为偏态分布，用秩和检验。
2 结果
2.1 临床资料：66例中21例于食道和胃检出真菌，男11例，女10例，年龄27～73岁，平均47.5岁。平均BMI 21.53，收入中位数1 500元。45例未检出真菌，男26例，女19例，平均年龄49.1岁，平均BMI 22.67，收入中位数2 000元。比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
基础疾病和用药史：21例阳性样本中有慢性支气管炎5例，糖尿病4例，高血压、类风湿性关节炎、慢性胆囊炎、甲亢各1例。不规则服用抗生素的有11例，使用质子泵抑制剂的3例，H2-阻滞剂的1例，非甾体抗炎药物的3例。阴性样本中有慢性支气管炎5例，无糖尿病患者，有高血压7例，类风湿关节炎和肝硬化各1例。不规则服用抗生素的有7例，使用质子泵抑制剂的8例，H2-阻滞剂的1例，非甾体抗炎药物的4例。经统计学处理，两组间糖尿病和使用抗生素比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 内镜检查结果：21例阳性样本中，发现真菌性食道炎9例，按Kodsi分级，I级6例，2级1例，3级2例。慢性浅表性胃炎5例，胃溃疡2例，胃癌1例，十二指肠炎7例，十二指肠溃疡5例。阴性样本中发现返流性食管炎2例，慢性浅表性胃炎13例，慢性萎缩性胃炎1例，胃溃疡2例。十二指肠炎9例，溃疡10例。两组间胃和十二指肠病变差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 各部分真菌检出情况：阳性组食道涂片检出真菌菌丝7例，培养于食道检出真菌14例（21.2%），胃液检出16例（24.2%），胃窦检出10例（15.2%），咽拭子共检出真菌12例。其中两例样本在食道和咽部均检出光滑念珠菌，其余样本均为白色念珠菌。阴性组咽拭子仅检出白色念珠菌1例。
3 讨论
真菌是人体正常菌群的一部分，平时并不致病，只有当宿主免疫力下降或菌群失调时才侵入宿主组织。既往消化道真菌感染并不常见，但随着近年来免疫低下患者增多和抗生素滥用增加，消化道真菌感染呈明显上升趋势，引起了广泛的关注。本组资料糖尿病和不规则使用抗生素两个因素在两组间有统计学差异，与以往报道相符。说明免疫力低下和局部菌群失调是消化道真菌易感的主要危险因素，而并非性别、职业、收入水平等其他因素，这些因素造成的差异，可能与不同的抗生素使用水平和免疫状况有关。
本组资料检出消化道真菌主要是白色念珠菌，其次是光滑念珠菌，与文献相符。入院患者中消化道真菌带菌率为31.8%，较既往文献报道的50%偏低，可能与云南地处高原，紫外线强烈，食物及饮水中真菌污染较少有关，也可能与取材量和检验准确性等诸多因素有关。李媚报道真菌在胃溃疡的定植与低酸有关，本组资料中胃液与食道检出率相当，胃窦最低，可能是由于胃液的酸性不利于真菌生长，从而保护了胃窦的黏膜。
66例样本中，真菌涂片的检出率为10.6%，明显低于培养的检出率（21.2%），可能与涂片操作技术有关。目前消化道真菌感染的金标准是在病理活检在组织内查见真菌菌丝，部分医疗机构限于条件无法开展相应检查，用真菌涂片和培养代替，本组资料说明培养的诊断价值高于涂片，有助于提高检出率。
总之，本组资料提示，免疫力低下和局部菌群失调是消化道真菌易感的主要因素。消化道真菌来源于咽部真菌的顺行感染，种类与咽拭子结果一致，主要种类是白色念珠菌。真菌培养的检出率高于真菌涂片，但不能替代之，涂片发现真菌时最好能报告真菌的状态：孢子、芽生孢子、菌丝，以供临床参考。
致谢：本研究得到昆明医学院第一附属医院皮肤科真菌室黄丽云老师的悉心指导和帮助，在此深表感谢。
4 参考文献
[1] 王晓宇.霉菌性食管炎31例报告[J].中华消化内镜杂志,2000,17(3):187.
[2] 韦善学.食管霉菌感染310例临床分析[J].海南医学,2009,1(10):86.
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