有关随迁与留守中学生的健康梯度研究论文
一、调研概况
儿童少年的营养改善和健康支持是一种最有价值的人力资本投资，也是防止贫困代际传递的关键。我国流动人口家庭的子女有留守子女和随迁子女之分，普遍存在父母因忙于外出务工而无法提供充足有效的健康照料现象，其成长必然受到家庭和社区环境变化的影响。作为我国转型时期出现的规模近亿的特殊儿童少年群体，需要通过调查研究对当前流动人口子女健康发展的主要特征、面临的主要问题进行分析和概括，需要特别强调该群体的营养改善和健康支持 工作。众所周知，我国留守儿童少年多来自农村地区，寄宿制率较高，尽管农村学生营养健康状况近年来明显改善，但营养仍存在诸多问题。同时，目前居住在城镇的随迁儿童少年逐渐开始“长期不流动”，由于其学校和家庭环境、行为与生活方式、卫生服务利用等方面的风险因素可能高于户籍学生，他们的健康状况同样不乐观。因此，本研究旨在通过问卷调查反映流动人口初中生子女的饮食行为特征和健康支持情况，充分考虑随迁子女和留守子女的内部差异性，以及流动人口子女与非流动家庭中儿童少年的多群体比较，对可能存在的健康梯度进行判断，为进一步改善流动人口子女的体质及营养状况提供科学依据，为当前的政策措施及未来开展针对性的干预工作提供参考。调查获得 1300 个来自北京市、安徽省、江苏省的初中生样本，686 名男生，614 名女生。其中初一学生占 43.3%，初二占 39.2%，初三占 17.5%。城市地区的非流动学生占 17.5%，流动学生占 37.3%;农村地区的非留守学生占 16.1%，留守学生占 29.1%。流动学生中 80.2% 是随父母流动，5.6% 随父流动，14.2%随母流动;68%的留守学生是双亲外出，父亲和母亲单独外出的分别占27.8%和4.2%。样本学生中农业户口者居多(73.4%)，四成的家庭有一个18周岁以下的兄弟姐妹，还有17.1%的家庭有两个及以上。
二、迁移对饮食的“量”和“质”的影响平衡的膳食、规律的进食，是保障未成年人体格发育和智力发展的重要因素。营养不良还可导致患病风险的增加，而充足的营养摄取必须以良好的饮食行为为前提。饮食行为作为健康相关行为的重要部分是在青少年时期建立并发展起来的，它不仅保证了个体良好的营养状态，而且会持续至成人期并产生深刻的影响。本研究调查了初中生常见的膳食结构及摄取频率，包括每天正常吃饭情况，饭后、上下午放学前的饥饱感，早餐，吃猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉、鱼肉、肝等肉类，吃鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等蛋类，喝牛奶、酸奶、奶粉等奶制品，吃豆腐、豆芽、豆浆、豆粉、豆奶等豆制品，吃蔬菜和水果等情况。
1.日常饮食的“量”
(1)留守学生饱腹感欠佳城市地区的非流动和流动学生基本可以保证一日三餐，但是有 12.5% 的随母流动学生每日只吃两顿饭。非留守和留守学生中 11.54%、12.53% 每天进食不到 3 次，后者还有 1.6% 的学生每天只进餐一次。具体地看，留守学生的每个类别都出现了每天只吃一顿饭的极端情况，母亲外出者的比例最高为 6.25%，31.25% 的学生也只能保证每日两餐。70.85% 的非流动学生、62% 左右的流动和非留守学生表示每顿饭都能吃饱，44.4% 的留守学生则无法在每次饭后有明显的饱腹感，且各留守类别之间并无差异。
(2)父母迁移、家庭经济、进食规律影响学生 饥饱当用饥饱感得分(总分 15 分)反映日常饮食摄入的“量”时(见图 1)，结果也显示非流动学生的情况最好，其次是流动学生和非留守学生，留守学生稍差，饥饿感明显且频繁。回归分析过程中控制其他变量后，也可再现父母迁移情况对学生饥饱感得分的显著影响，流动学生和非留守学生比非流动学生低0.683 分和 0.732 分，留守学生则降低得最多为 1.154分。家庭经济条件的影响非常明显，富裕程度每增加一个等级，学生饥饱感得分即提高 1.4 分左右
2.日常饮食的“质”
(1)半数农村学生无法保证每日早餐早餐对未成年人的生长发育、学习成绩、身体耐力都很重要。不吃早餐而引起的全天能量和营养素摄入不足无法通过其他的餐次得以弥补，所以经常不吃早餐的学生易出现营养不良的状况。本次调查中约13% 的农村学生基本不吃早餐，该数据明显高于城市学生(4.9%)。七成左右的非流动学生和随父母流动的学生可以保证每日的早餐，但随单亲流动者这个比例下降到约60%。一半的农村学生不能每日吃早餐，尤其是母亲外出的留守学生，仅 31.25% 可以每天都吃早餐，18.75%则基本不吃。
(2)各类学生膳食结构差距较大饮食结构方面，城市学生摄入肉类的情况好于农村学生，非流动和流动学生差异不大，其中随父流动者差一些，22.22% 的学生基本不吃肉类;非留守学生吃肉类情况又好于留守者，17.02% 的留守学生基本不吃肉类。城市学生摄入蛋类情况好于农村学生，不过仍然是随父流动者差一些，18.52% 的学生基本不吃蛋类。留守学生中仅父亲外出者吃蛋类情况与非留守学生相当，均强过父母都外出和仅母亲外出的学生，即三成以上母亲不在身边的孩子基本不吃蛋类食品。本次调查中农村学生摄入奶制品的情况与城市学生差距非常大。超过半数的流动学生与非流动学生每天都能吃到牛奶、酸奶等，仍然有近两成的随父流动学生的情况稍差。29.81% 的非留守和 52.25% 的留守学生基本不吃奶制品，尤其是父母都外出和仅母亲外出的学生，情况明显差于非留守学生和仅父亲外出的留守学生。除外随父流动的学生，城市学生摄入豆制品情况普遍稍好于农村学生，其内部各类型学生差异不大。64.04% 的非流动学生、53.2% 的流动学生、24.76% 的非留守学生、10.9% 的留守学生每天能吃到水果，基本不吃水果的留守学生最多(22.62%)，其中父母均外出的学生情况最不理想。本次调查未发现样本学生在蔬菜摄入方面的差别。
(3)饮食摄入的差异来源于父母迁移、家庭经济、父母教育程度、饮食规律当用饮食行为得分(总分 35 分)反映饮食摄入的“质”(见图 1)，非流动和随父母流动学生的状况最好，两者基本无差别，随父流动的学生饮食行为得分低于随母流动的学生。农村学生的得分明显差于以上城市学生，其中非留守学生饮食行为情况稍好，其次是父亲外出者，再次是父母均外出和母亲外出的学生。膳食照料不周以及挑食偏食等不合理的饮食结构行为，必将会导致能量和营养素摄入的不均衡，进而影响未成年人的生长发育。通过统计模型的分析发现，在控制了其他变量后，饮食行为得分的差异来源于父母迁移、家庭经济情况、父母教育程度、饮食规律等。总体上，流动学生与非流动学生无统计学意义上的显著差异，非留守学生的饮食行为得分会降低2.084分，留守学生会降低3.641分。不同经济条件家庭的学生，除外特别富裕家庭的学生在得分上会提高 3.002 分，其他学生并无显著差异。父母教育程度关乎子女良好饮食行为的养成，同小学及以下相比，父母教育程度越高，学生饮食行为得分越高，增加1~1.7分。此外，进餐的规律性也有影响，无法保证每日三餐的学生，得分则会降低 2.858 分;饥饱感得分越高，饮食行为得分也相应增加，学生进食的“量”显著地影响营养摄取的“质”。
三、迁移对健康行为的影响除膳食摄入之外，未成年人的日常作息、卫生习惯和健康知识等相关因素也会深刻地影响其健康 状况。
1. 学生睡眠达标较低，农村学生校园体育活动稍差为确保青少年的休息睡眠时间，《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》和教育部《中小学学生近视眼防控工作方案》中均对学生的睡眠时间提出了明确要求：小学生每天睡眠 10 小时，初中学生9小时，高中学生8小时。从本次调查结果看，初中生的睡眠时间平均接近8个小时，低于相应标准，仅四分之一的学生睡眠时间达标;睡眠时间欠佳是普遍现象，各类型学生并无显著差异，不过城市学生的达标率略低。户外活动和体育锻炼可以适应与满足儿童健康成长的需要：发展他们的认知能力、情绪情感、社会性及自主性;提高他们的身体素质。2011 年，教育部专门制定了《切实保证中小学生每天一小时校园体育活动的规定》。本次调查中农村学生的平均校内体育活动时间低于 1 小时，92% 的达标率也低于城市学生(97%)，留守学生还略低(90%)。而校外体力活动时间则无明显差异，这表明对儿童体质和思维发展至关重要的动态活动差距主要来自于校园内，很大程度上又取决于城乡学校体育设施建设和体育工作方面的差距。据此可以认为，迁移的发生将带来流动人口子女睡眠时间的相对稳定、校园体育活动时间的 增加。
2.城市学生可获得更好的健康支持卫生行为方面，九成多的学生都有良好的洗手习惯，可以做到饭前便后洗手，流动学生稍差(86.9%)。但不同类型学生对口腔卫生的重视程度不一，差异很大。80.26% 的非流动、75.42% 的流动学生能够早晚刷牙，而仅 52.22% 的非留守、48.62% 的留守学生能够每天刷牙两次。此外，城乡学校在饮用水的提供上非常不同，八成多城市学生能够享受学校提供的饮用水，而七成左右农村学生还需要自行准备日常饮用水，部分学生甚至在校期间基本不喝水。综合考虑各种在校饮水情况后发现，正常饮水者的比例在城市学生中最高(98%)，留守学生中最低(94%)。培养青少年良好的体育锻炼习惯、饮食卫生习惯和文明健康的生活方式还需要不断地学习相关知识。本次调查显示，电视广播、父母家人、课本是初中生饮食营养和健康知识的三种最主要的获取途径(比例均超过 50%)，并且不因学生类型的不同而有明显差异。
这个调查结果表明，随迁学生没有因为流动父母的忙碌，留守学生也没有因为外出父母的缺位在家庭健康教育方面受到比其他学生更多的负面影响。城市学生中，选择通过电视广播、网络、报刊了解健康知识的比例要高于农村学生，其中留守学生的比例最低。可见，城市学生有更多机会通过多种媒介获取营养健康知识。随后的意愿调查结果显示，他们也非常认可这些丰富的健康知识来源。对于全体样本学生而言，同辈群体、专家讲座和校园宣传及教学成为客观上最后的选择，尤其是本次调查中的农村学生，仅一成多表示可以通过专家讲座、学校宣传或课堂教学学习相关的营养健康知识。而主观上，35% 左右的全体学生希望有专家到学校进行专业的科学营养、卫生安全等健康教育，四成的城市学生、三成的农村学生愿意寻求校园宣传或课堂教学的帮助。
四、迁移对健康水平的影响
1.学生健康水平
留守学生健康状况最不乐观，流动学生已接近非流动学生父母迁移行为到底对子女的健康有什么样的影响?本研究将流动人口子女的健康状况操作化为患病率，医疗服务利用情况操作化为就诊率。此次调查显示，尽管近年来我国农村地区医疗条件设施有所改善，医疗保险项目不断推广普及，农村学生3个月内患病率仍然明显高于城市学生。随迁到城市地区的流动学生与户籍学生基本无差异，但其中少部分随单亲流动的孩子患病率较高。那些和单亲一起在城市生活的流动学生，父亲或母亲承担生计活动的客观事实必定挤压了本应投放在子女日常监护的时间和精力，这是一种人力支持的缺乏，并且没有可转移照料责任的其他家庭成员。
五、结论与讨论
1.流动人口子女的健康梯度
以上数据结果为综合判断不同类型学生之间的健康梯度奠定了基础。未成年人的营养健康与早餐行为、膳食结构及摄取频率关系密切，蛋白质、脂肪、矿物质和维生素的摄入不足可导致营养不良的发生，尤其是挑食偏食、不吃早餐和奶豆类食品，以及少吃动物类和蔬果类食品等不合理的饮食行为。综合调查中初中生饥饱感、饮食行为的分析结果，部分学生面临易导致营养贫困的风险。非流动和随父母流动学生的日常饮食照料情况最佳;其次是随单亲流动者;非留守次之;留守学生当中父亲外出者往往与其母亲一起生活，母亲在未成年人照料方面的重要角色使这部分学生的饮食营养健康状况相对较好;而父母均外出和母亲外出的学生在日常饮食摄入的量和质方面都不尽如人意。健康支持行为上，包括留守学生在内的农村学生的校园体育活动达标率、卫生习惯的培养、饮用水的提供、营养健康知识的获取途径等都不及城市非流动和流动学生，这些差距很大程度上又取决于城乡学校体育工作的差距、学校营养健康知识教育的差距、学校基本设施建设等方面的差距。而增强学生体质健康是学校教育的基本目标之一，学校应当积极开展疾病预防、科学营养、卫生安全、禁毒控烟等青少年健康教育，保证必要的健康教育时间，并积极应对学生寻求专家讲座、校园宣传和课堂教学学习营养健康知识的愿望。具体健康状况方面，总体上留守学生的健康水平和卫生服务利用均差于流动学生，且患病率和就诊率之间的差异较大：有七成的留守学生患病但仅四成会选择就医。而流动学生中随单亲流动者、留守学生中的母亲外出者值得特别关注，他们往往处于最不利的境况。
2.迁移有助于降低健康不平等无论是流动学生还是留守学生，父母的迁移均导致健康照料关系中的主体与对象发生变化，因此流动人口家庭的子女在健康照料方面往往面临着更多的不确定性。当照料主体把责任转移至其他家庭成员后，这种转移的结果有相对较好的，也有比较失败的，未成年人因与谁一起生活而拥有不同的健康照料和支持，于是出现了上文不同类型学生的健康梯度。本次调查的研究结果表明，总体而言迁移能够改善这种状况 ：父母迁移行为的发生将使子女饥饱感和饮食行为得分明显提高，校园体育活动时间有所增加，更好的卫生习惯和饮用水供应，更多机会获取丰富的健康知识，患病率和就诊率会有最大程度的改善。可见，迁移有利于流动人口子女的健康发展，尤其是随父母双方同时流动时。家庭和父母的迁移对消除城乡儿童少年健康不平等的作用是中和性质的。城乡未成年人群体之间的健康梯度问题需要进行更深入的实证研究以厘清，不过由于迁移至城市生活的这部分“中介”儿童群体的健康水平有所提高，流动则间接地有助于降低此种健康不平等现象。
3.健康发展过程中的风险机制通过探讨父母迁移情况和一系列健康相关行为与初中生健康状况之间的关系。本研究发现，流动人口子女健康发展过程中的风险和保护因素主要是人力支持和经济支持。当学生类型为留守时，分析样本的营养和健康状况就会明显降低;同时，当学生家庭经济条件有所提升时，其营养和健康状况便会显著改善。人口流动使得随单亲流动和留守在家乡的儿童少年缺乏合适的人力支持以维持之前的健康照料，这种照料责任的转移极有可能降低对其健康的时间和物质投入，从而给流动人口子女的健康状况带来负面影响。而父母外出寻找更好的就业机会可能会获得更高的收入，为子女健康照料及卫生服务利用提供更多的经济支持，这种资金转移将改变家庭成员的生活方式，提高抵御健康风险的能力，促进子女健康状况的改进。
目前，人力支持降低的负面影响可以为经济支持增加的正面影响部分地抵消，然而随着迁移流动时间和家庭子女年龄的增长，这种健康影响机制的作用以及变化还有待进一步验证。
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