心理咨询承诺书范文

甲方：________

乙方：心理咨询师_________

为保障甲方咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，经甲乙双方平等协商

按照诚实守信的原则，自愿签订本合同，心理咨询承诺书。

一、甲乙双方的责任

甲方求助者的责任

(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;

(3)完成双方商定的作业。

(4)遵守和执行商定好地咨询方案各方面的内容;

(5)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前24小时告知咨询师。

乙方心理咨询师的责任

(1)帮助求助者解决心理上的问题;

(2)严格遵守保密原则。

(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(4)尊重求助者、遵守时间,如有特殊情况提前24小时告知求助者。

二、收费标准、计费标准及心理咨询方式

1、乙方所有心理咨询师均按50分钟为一个咨询时的单位计时。

不足一个咨询时按一个咨询时计时计费。超过一个咨询时按实际所用时间计时计费。

团体咨询须要另外添加的心理咨询师或助理参与的，则在主领咨询师收费的标准上，按参与咨询师或助理的每咨询时收费标准另加费用。

2、乙方心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方求助者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与甲方求助者的其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。甲方亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费。总之，凡是和乙方心理咨询师沟通交流的时间，在咨询活动时有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间，承诺书《心理咨询承诺书》。

3、心理咨询的方式有面对面、电话、网络、短信、邮件五种。短信和邮件作为面对面、电话或网络的辅助交流的方式存在，不再另收费。

4、咨询的形式有交谈，倾听，游戏，心理剧等。按人数划分有一位心理咨询师对一位求助者，多位咨询师对一位求助者，一位咨询师对多位求助者，多位心理咨询师对多位求助者等四种方式。

5、甲方求助者通过自己的考察和判断，决定和乙方心理咨询师_______建立正式的心理咨询关系。______心理咨询师收费标准为________，

6、初诊接待半小时以内免费，超过半小时则酌情收费。访谈治疗元(人民币)/50分钟，按一个疗程5次收费。心理测量另外收费(明码标价)。

7、甲方采用一次性-交费方式，接受为期______咨询。共交费______。

三、咨询效果

1、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。

2、建立良好的心理咨询关系，有序展开心理咨询过程，明确心理咨询师和求助者双方的责任，是保障良好的心理咨询效果的先决条件。

3、心理咨询的效果最大程度取决于甲方求助者战胜痛苦的决心和行动力，甲方求助者自我努力的彻底性是心理咨询效果的保障。乙方心理咨询师所起的作用就是：在求助者自助的基础上帮助求助者明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导求助者前进。要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我捆-绑，只有自己迈出前进的步伐，才能打碎自我捆-绑的锁链。

4、乙方心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，游戏、情景剧，放松训练，多人团体交流等等，都是乙方心理咨询师所采用的良好咨询模式。

5、无论采用什么样的咨询方案，乙方不为甲方包治心理障碍。

四、违约责任与退费

1、每次咨询，甲方求助者和乙方心理咨询师均须按约定时间提前5—10分钟来到心理咨询中心，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。

2、甲方求助者若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，仍按一个咨询时给乙方心理咨询师计费;若乙方咨询师迟到20分钟以内，赠送甲方半个咨询时的心理咨询咨询;迟到超过20分钟时，甲方求助者有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。

3、除集中咨询的时间外，每次咨询仍需提前预约，一般以一个咨询时为准。

4、甲方求助者享受的优惠项目，如中断咨询，不再享受优惠。按实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。

5、甲方预约后，咨询时间如有变动，请提前六个小时以上电话通知甲方，预约费仍作下次咨询费使用，无通知违约，预约费仍按预约时间为乙方心理咨询师计违约费用。

6、甲方采用一次性-交费享受优惠咨询，如中断咨询或退费，均按实际所用咨询时计费后，退还余额。

五、注意事项：

1、甲方求助者有以下情况任一者，乙方心理咨询师拒绝为甲方求助者提供心理咨询服务：对乙方心理咨询不信任者;对乙方心理咨询师不尊重者;

2、交费后您可以无条件结束咨询关系。

3、后，咨询师也可以无条件结束咨询关系。

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