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委托人：

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受委托人：

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我与____因__纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的__诉讼代理人。

代理人__的代理权限为：

代理人__的代理权限为：

委托人：(签名)

年 月 日

委托人姓名：

受委托人姓名：xxx

性别：x

工作单位：xxxxxxxxxxxxxxx

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